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濮阳市油田总医院:糖大妈合并肾周重症感染,沙主任冒险手术转危为安

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糖尿病的并发症没有最重,只有更重。作为一种慢性代谢性疾病,糖尿病本身并不可怕,可怕的是因它而起的并发症。特别是合并感染,发生率极高,也是致死的主要原因。前不久濮阳市油田总医院泌尿外科收治了一位糖尿病合并肾周巨大脓肿患者,病情严重,生命垂危,科主任沙文教授率领团队冒险手术,奋力一搏,从感染部位清理出1500多毫升脓液,在手术麻醉科、重症医学科、检验科、药剂科等兄弟科室大力配合下,查明了致病菌,确定了敏感药物,经术后生命支持、控糖和抗感染治疗,患者转危为安。


63岁的王大妈是多年的2型糖尿病患者,并发高血压、冠心病等多种疾病,几年前还做过冠脉支架置入术。今年6月初她出现腹痛、发热、胸闷、气促等症状,到某县级中医院就医,CT提示右侧肾脏周围血肿,抗感染治疗效果不佳,转入市里某医院。经系统检查,发现右侧结肠旁沟大量积液伴积气、胸腔积液,诊断为糖尿病合并巨大肾周脓肿。

王大妈有一位在县医院上班的亲戚,知道糖尿病合并大面积腹腔内感染的严重性,建议她赶快转到市油田总医院泌尿外科手术治疗,说那里技术条件好、专家多、经验丰富,应该有好的办法,不能再耽误了。王大妈和孩子们有了主心骨,一点不敢耽搁,连夜往油田总医院赶。

晚上9点多,他们来到该院直接去了泌尿外科病房。值班医生武新威听说是基层医院转过来的,赶快办理入院手续,紧急检查处置。此时患者发热、腹痛、呼吸困难,呈衰竭状态。血常规提示严重低钠血症;CT提示右侧肾周、腹膜后、右侧髂窝感染、巨大脓肿并积气。第二天早交班,武新威主治医师详细汇报了王大妈的情况,沙文主任立即到床前查看,随后组织科内病例讨论。大家一致认为,王大妈糖尿病并发症多、身体条件差,肾周、腹膜后大面积化脓性感染严重威胁生命,应尽快清除感染灶,减少毒素吸收,为抗感染治疗创造条件。


虽然方向明确了,但实施起来却没那么容易。患者多种疾病相互影响,大大增加了治疗难度,加之长期服用阿司匹林,术中、术后极易导致出血。最后确定由沙文主任、纪传彪副主任医师和武新威主治医师组成手术小组,尽快实施手术治疗。沙文主任亲自做医患沟通,向患者和家属详细介绍病情、治疗方案、可能的风险和预后。王大妈的儿子向沙主任表示:母亲病症的严重性我们明白,虽然第一次到这里看病,但你们认真负责、急病人之所急的态度我们看在眼里,心里非常踏实,相信你们的治疗方案是正确的,手术风险肯定很大,但是保母亲的命要紧,你们大胆治疗,风险我们承担,万一出现意外我们也不会埋怨医生。

患者的理解和信任增强了手术团队的信心,他们严谨再严谨,小心再小心,把可能的风险想得更多、更大一些,预案和准备再充分一些。时间就是生命,他们立即向手术室预约,很快得到了安排,临近中午,王大妈被接到了手术室。术中所见与术前判断一致,从肾脏周围一直到右侧髂窝,大面积的软组织坏死、化脓,吸出黄色脓液多达1500多毫升,整个手术间都充满臭气。由于患者体质很差,术中血压一度降到60/30mmHg,经过麻醉医生的积极处理,保证了手术顺利进行。只有彻底清除坏死组织才能控制感染,但是创面很大,服用阿司匹林形成抗凝,手术创面广泛渗血,沙文主任凭着丰富的经验,使用两块无菌大纱垫填塞止血。按常规,这么大的创面应该开放引流,暂不缝合手术切口,等病情稳定、伤口清洁、创面长出新鲜组织后再行二次手术。但这会增加患者的痛苦,这么差的体质,多一次手术就多一次危险。纪传彪副主任医师提出改良方法实施缝合,沙文主任果断采用,避免了再次手术之苦。术后转入重症医学科给予生命支持,创造更好的治疗条件。脓液培养检出感染源为大肠埃希菌和白色念珠菌复合感染,药敏试验确定了有效用药方案,病情很快稳定转回泌尿外科。经过一段时间的精心治疗护理,王大妈各项指标逐渐恢复正常,终于康复出院。


糖尿病可出现多种合并症,尤其是合并感染几率很大,发生率在35%~90%之间,以泌尿系感染多见。合并肾周脓肿一般是炎症逆行的结果,形成于肾脏包膜与肾周筋膜之间的肾周脂肪组织并向周围组织侵犯。重症肾周脓肿病情凶险,病死率高达57%。这例患者的成功救治,得益于明确的术前诊断、患者的充分信任、多学科通力协作、严谨细致的术前准备、对风险的充分预判和丰富的临床经验。糖尿病患者如果血糖长期控制不佳,出现感染或感染表现,应积极寻找感染病灶,除常见呼吸道、泌尿道、消化道、皮肤软组织等感染部位外,亦应考虑隐匿的深层部位脓肿形成可能,避免漏诊误诊。(濮阳市油田总医院)